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質問1
お子様の年齢を教えてください。
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質問2
お子様は「RSウイルス」に感染し、
重症化したことがありますか？
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質問3
今お子様が気管支喘息に使用している
医薬品名を記入してください。（任意）
※回答枠１つにつき１製品をご回答ください。
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質問4
今使用している医薬品・治療法に
満足していますか？
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質問5
この4週間に、喘息のせいで学校や家庭で
思うように学業がはかどらなかったことは
時間的にどのくらいありましたか？
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質問6
この4週間に、どのくらい
息切れがしましたか？
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質問7
この4週間に、喘息の症状のせいで
夜中に目が覚めたり、いつもより朝早く
目覚めてしまうことがどのくらいありましたか？
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質問8
この4週間に、発作止めの吸入薬
（サルブタモールなど）をどのくらい
使いましたか？
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質問9
この4週間に、自分自身の喘息を
どの程度コントロールできたと
思いますか？
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質問10
この4週間に、気管支喘息に
どの程度悩まされましたか？
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質問11
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